目 录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

（二）事故项目基本情况

（三）事故发生单位及相关单位安全管理情况

（四）事故发生经过

（五）事故现场情况

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

（七）其他情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）间接原因分析

（三）其他原因分析

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

（二）其他单位

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

（三）其他处理意见

六、事故主要教训

七、事故整改和防范措施

（一）强化入场安全教育与风险管控

（二）健全全员安全生产责任制

（三）加强第三方单位统一管理

2025年10月10日16时15分许，在南昌经开区蛟桥街道江西昌昱实业有限公司气力输送展示装置防腐施工时发生一起工人摔倒受伤身亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约156万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》的规定，经南昌经开区管委会决定，成立了由区纪检监察工委、区机关党委、区经发局、区社发局、区公安分局、区市场监督管理局、蛟桥街道等相关单位参加的“10·10”一般其他伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。

经调查认定，经开蛟桥江西昌昱实业有限公司“10·10”一般其他伤害事故是一起因作业人员未注意脚手架与地面衔接处安全状况、承包单位安全管理缺失导致的作业人员下脚手架时摔倒受伤身亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位概况

乐清市化工机械厂（以下简称“乐清化工”），成立于1984年5月19日，统一社会信用代码：91330382145506539J，注册资本1021万元，企业类型：股份合作制，注册地址：浙江省乐清市柳市镇象阳工业区，法定代表人：郑元伦。经营范围为化工机械配件、空压机配件制造、加工、销售，劳务派遣业务工作。

乐清化工系事发气力输送展示装置防腐施工项目的承包单位。

2.事故相关单位概况

江西昌昱实业有限公司（以下简称“昌昱实业”）。注册地址：江西省南昌市南昌经济技术开发区玉屏路60号，法定代表人：郑**。注册资本2002.3万元人民币，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91360108746089064P，经营范围涵盖特种设备制造，特种设备安装改造修理，建设工程施工，道路货物运输（不含危险货物），专用设备制造（不含许可类专业设备制造），通用设备制造（不含特种设备制造），金属加工机械制造，通用零部件制造，炼油、化工生产专用设备制造，炼油、化工生产专用设备销售，机械电气设备制造，机械电气设备销售，特种设备销售，特种设备出租，机械设备租赁，机械设备销售，非居住房地产租赁，劳务服务（不含劳务派遣），通用设备修理，专用设备修理，仪器仪表修理，电子、机械设备维护（不含特种设备），普通机械设备安装服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广等工作。

昌昱实业于2023年1月11日取得了江西省市场监督管理局颁发的《特种设备生产许可证》（编号：TS2210P50-2027），许可项目：压力容器制造（含安装、修理、改造），许可子项：中、低压容器（D），有效期至：2027年2月14日。昌昱实业系此次事发气力输送展示装置防腐施工项目的发包单位。

（二）事故项目基本情况

2025年9月22日，昌昱实业与乐清化工签订了《气力输送展示装置防腐施工承包合同》，合同总价为22万元，气力输送展示装置防腐工作量为整套设备的防腐工作，施工期限自2025年9月22日至2025年11月1日（共41天）。施工区域位于昌昱实业厂区东南角的“气力输送展示装置区”，为钢结构楼板框架结构，总面积约120平方米，装置区整体高度约14米。

（三）事故发生单位及相关单位安全管理情况

1.事故发生单位安全管理情况

乐清化工，事发项目承包单位，仅安排作业人员在事发项目施工，未安排安全管理人员开展作业现场安全管理工作（仅依托昌昱实业的安全管理），未对死者进行作业前安全技术交底，无对死者的入场前三级安全教育记录，未建立项目现场安全会议及日常安全教育培训档案，作业现场未设置明显安全警示标志。

2.事故相关单位安全管理情况

昌昱实业，事发项目的发包单位，建立了安全管理制度，每月召开安全会议，开展了节假日及日常安全检查工作，对事发项目入场作业人员进行了上岗前安全培训并签订了安全生产责任书，但对乐清化工未派驻现场安全管理人员、作业现场未设置明显安全警示标志等安全隐患未督促其落实整改，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理落实不到位。

（四）事故发生经过

2025年10月10日16时15分许，乐清化工作业人员在昌昱实业“气力输送展示装置”一层钢结构平台进行除锈、铲灰作业。辅工郭**完成作业后，因当天气温较高、体力消耗大且出汗较多，在下至地面准备洗脸时，从高度约1.5米的脚手架下行过程中不慎摔倒（事发区域为监控盲区，无目击者）。摔倒后，郭**意识清醒，并向工友郭**（男，汉族，54岁，身份证号：360******）自述“感到胸闷”。郭**立即向昌昱实业安全总监卢**报告，卢**随即电话告知昌昱实业法定代表人郑**。郑**拨打了120急救电话，伤者郭**被送往江西省人民医院红谷滩分院救治，后因创伤性休克于20时45分死亡。

（五）事故现场情况

事发作业区域为昌昱实业“气力输送展示装置区”，位于厂区东南角，为三层半钢结构框架（一层4米、二层4米、三层4米、半层2米，总高约14米），面积约120平方米。事发时死者使用的脚手架高度约1.5米。作业现场未设置明显安全警示标志（如“注意脚下”“小心踏空”等提示牌），作业区域周边未对潜在踏空风险点（如脚手架与地面衔接处）进行重点提示。

图1事故现场图示

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者郭**，男，汉族，54岁，身份证号：360******，南昌经开区******人。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约156万元（主要为死者的医疗抢救、丧葬补助、家属抚恤等费用）。

（七）其他情况

事发当日南昌气象数据为气温 26～35℃，东北风 2 级，无降水。排除因地震、恶劣天气等自然灾害因素引发事故的可能性。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年10月10日16时15分许，昌昱实业气力输送展示装置防腐施工现场作业人员郭**不慎摔倒受伤，16时20分许，昌昱实业法定代表人郑**拨打了120。

区社发局（应急管理局）10月11日17时28分接到昌昱实业上报的郭**死亡事故信息，第一时间赴企业核查事故有关情况。18时01分，区社发局（应急管理局）向市应急管理局指挥中心上报了事故相关情况。

（二）事故现场应急处置情况

10月10日16时15分许，死者郭**摔伤后被工友扶至休息室，昌昱实业法定代表人郑**迅速拨打了120将郭**送医救治。

（三）医疗救治和善后情况

10月10日16时20分许，昌昱实业法定代表人郑**拨打了120，医护人员于16时30分许到达现场，将郭**送往了江西省人民医院红谷滩分院救治，20时45分郭**经抢救无效宣告死亡。

接到事故报告后，经开区有关部门立即协调事故相关单位及人员做好家属安抚及赔偿等善后处置工作。2025年10月12日，昌昱实业与死者家属就赔偿事宜达成了一致意见，且已赔付到位。事故未造成较大影响，社会舆情总体平稳。

（四）事故应急处置评估

此次事故应急处置迅速、合理有效，未造成次生灾害和衍生事故，但事故发生单位乐清化工和项目发包单位昌昱实业均未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]之规定及时上报事故信息，存在迟报情形。经评估，本次事故应急处置基本成功。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

郭**安全意识不足，在高温天气下完成户外作业后，下脚手架时因注意力分散（可能受疲劳、出汗影响判断力），对周围环境观察不足，未充分注意脚手架与地面衔接处过渡区域存在高度差或平整度问题的不安全状态。以上为导致郭**摔倒受伤身亡的直接原因。

（二）间接原因分析

乐清化工未安排安全管理人员开展作业现场安全管理工作（仅依托昌昱实业的安全管理），未对作业人员（特别是辅工）进行作业前安全技术交底，无法提供对死者的入场前三级安全教育记录，未建立项目现场安全会议及日常安全教育培训档案，作业区域（尤其是脚手架周边）未设置明显安全警示标志或防护措施（如防滑垫、边缘提醒标志），无法对作业人员起到风险提示作用。以上为导致郭**摔倒受伤身亡的间接原因。

（三）其他原因分析

昌昱实业对承包单位乐清化工的安全生产工作统一协调、管理不到位，对乐清化工未派驻现场安全管理人员、作业区域安全警示标志缺失、脚手架使用及地面衔接等细节隐患、人员不规范行为等安全隐患未及时发现并督促其落实整改。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

乐清化工安全生产主体责任履职不到位，承包的施工项目作业现场未派驻安全管理人员落实安全管理工作（仅依托昌昱实业的安全管理），未设置明显安全警示标志，未落实作业人员（特别是辅工）作业前安全技术交底及入场前三级安全教育，未建立项目现场安全会议及日常安全教育培训档案，作业人员对“摔倒”等常见风险的防范意识薄弱。事故发生后未及时向相关安全生产监督管理部门上报事故信息。

（二）其他单位

昌昱实业作为事发项目发包单位，对承包单位乐清化工的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现乐清化工在事发项目上存在的安全隐患，并督促其落实整改。事故发生后未及时向相关安全生产监督管理部门上报事故信息。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定，对该起事故有关责任人员及责任单位提出以下处理意见：

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

郭**安全意识不足，在高温天气下完成户外作业后，下脚手架时因注意力分散（可能受疲劳、出汗影响判断力），对周围环境观察不足，未充分注意脚手架与地面衔接处过渡区域存在高度差或平整度问题的不安全状态，导致摔倒受伤身亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

乐清化工安全生产主体责任履职不到位，承包的施工项目作业现场未派驻安全管理人员落实安全管理工作（仅依托昌昱实业的安全管理），未设置明显安全警示标志，未落实作业人员（特别是辅工）作业前安全技术交底及入场前三级安全教育，未建立项目现场安全会议及日常安全教育培训档案。事故发生后未及时向相关安全生产监督管理部门上报事故信息。对事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第三十五条[]、第四十四条第一款[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]之规定，建议由应急管理部门依法对其进行处罚。

石**，乐清化工总经理，对事发项目未派驻安全管理人员落实安全管理工作（仅依托昌昱实业的安全管理），未确保安全生产投入；对事发项目安全生产教育和培训、安全隐患整治工作中存在的问题未重视、未整改；事故发生后未及时向相关安全生产监督管理部门上报事故信息。对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（四）、（五）项[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第一款第（二）项[]之规定，建议由应急管理部门依法对其进行处罚。

（三）其他处理意见

昌昱实业作为事发项目发包单位，对承包单位乐清化工的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现乐清化工在事发项目上存在的安全问题，并督促其落实整改。事故发生后未及时向相关安全生产监督管理部门上报事故信息。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[]之规定，建议由应急管理部门依法对其进行处罚。

皇**，昌昱实业总经理，全面负责公司生产经营工作，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理不到位；事故发生后未及时向相关安全生产监督管理部门上报事故信息。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第一款第（二）项[]之规定，建议由应急管理部门依法对其进行处罚。

六、事故主要教训

一是承包单位安全生产主体责任落实不到位。承包单位忽视作业现场安全管理工作，未配备足够的安全管理力量，致使作业现场安全管理缺失，安全教育培训及隐患排查治理工作落实不到位，作业人员事故防范意识淡薄，未能有效遏制事故发生。

二是发包单位对承包单位统一安全管理不到位。事发项目发包单位对承包单位作业现场存在的安全隐患未能及时发现并督促其落实整改。未要求承包单位派驻项目安全管理人员，提升项目安全管理水平。对承包单位安全生产工作缺乏有效的统一协调和管理。

七、事故整改和防范措施

针对此次事故暴露出来的问题，事故有关单位要深刻反思，有效防范和坚决遏制类似事故发生。为此，事故调查组对于事故防范和整改措施提出以下建议。

（一）强化入场安全教育与风险管控

乐清化工须严格落实新入场人员及特种作业、高危作业人员的安全教育培训制度，重点针对“上下脚手架规范”“高温、高强度户外作业后行动安全”“作业环境风险识别”等内容开展专项培训。培训完成后须与作业人员签订《安全告知书》与《风险承诺书》，确保其掌握岗位危险因素、防范措施及应急处置方法。

（二）健全全员安全生产责任制

乐清化工须结合企业实际，完善全员安全生产责任制，明确各岗位（包括劳务人员）的责任人员、责任范围。加强安全生产规章制度与操作规程的执行监督，通过定期检查、奖惩机制等措施，确保管理人员与作业人员严格按章操作。

（三）加强第三方单位统一管理

昌昱实业须对所有第三方承包单位实施安全生产统一协调管理，严格审核承包单位资质（包括安全生产许可证、人员持证情况）及安全管理能力，不符合要求的坚决清退。将第三方承包单位的现场安全纳入本公司安全管理体系，定期开展联合安全检查，重点排查脚手架使用、警示标志设置、高风险作业环节等隐患，对屡次出现“三违”行为的单位或个人，立即终止合作并纳入黑名单。

“10·10”事故调查组

2025年12月19日